MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN DER INTENSIVMEDIZIN
BEI GERIATRISCHEN PATIENTEN

Klinische Abteilung für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin,
Medizinische Universität Innsbruck

EINLEITUNG

Die Entwicklung der Bevölkerungsstruktur in den westlichen Industrienationen der letzten drei Dezennien ist durch ein merkliches Ansteigen des Durchschnittsalters gekennzeichnet. Dazu hat nicht zuletzt eine enorme Verbesserung unseres Wissens über physiologische Abläufe des Alterns beigetragen. Davon abgeleitet konnten effiziente Methoden entwickelt werden, welche das frühzeitige Erkennen und zielorientierte Behandeln, insbesondere altersbezogener Erkrankungen (Vermeiden bzw. Minimieren von Folgestörungen), möglich machen. Dies lässt es auch zu, die deutlich höhere Lebenserwartung mit stark verbesserter physischer Mobilität und Lebensqualität auch im höheren und hohen Alter zu verbinden.

Gleichzeitig steigen allerdings auch Anspruchs- und Erwartungshaltung an medizinisches Vorgehen beim geriatrischen Patienten. Die Anwendung selbst hoch-invasiver und komplexer Behandlungsmethoden, insbesondere im Chirurgischen Bereich (Abdominal-, Herz-Gefäß-, Unfallchirurgie, Orthopädie), sind daher bereits Bestandteil der täglichen klinischen Routine.

Die Verknüpfung des operativen Vorgehens mit einem intensiven zielorientierten, auch aggressiven peri- und insbesondere postoperativen Behandlungsmanagement, also die Behandlung an Intensivstationen, ist allerdings conditio sine qua non im Hinblick auf das Gesamt-Behandlungsergebnis. International beträgt daher der Anteil von geriatrischen Patienten (Alter von >65 Jahren) an Intensivstationen ca. 50% des Gesamtaufkommens.

Die kumulative Darstellung des Patientenbelags im eigenen Bereich (2 chirurgisch/ bzw. traumatologisch orientierte Intensivstationen) spiegelt diese Entwicklung in der Darstellung der Alterskategorien eines 5-Jahres-Belags wider (01. 1999 - 01. 2005) (Abb. 1).

Abb. 1: Altersprofil des kumulativen 5-Jahres-Patientenbelags (1999-2005) an der Klinischen Abteilung
für Allgemeine und Chirurigsche Intensivmedizin Innsbruck. Deutlicher Altersgipfel zwischen 60 und 80 Jahren

AUFGABEN INTENSIVMEDIZINISCHER MASSNAHMEN BEIM ALTEN PATIENTEN

Insbesondere postoperative intensivmedizinische Maßnahmen zielen darauf ab, die Balance organischer Regelmechanismen nach akuten, wirksamen Noxen (Traumen, Operationen) zu erhalten bzw. wieder herzustellen. Die Intensivbehandlung bei geriatrischen Patienten hat aber neben der, infolge physiologischer Besonderheiten bedarfsadaptierten Korrektur der akuten, perioperativen Störungen, einige zusätzliche Aufgaben zu erfüllen:

• Stabilisieren (Rekompensieren) begleitender altersabhängiger organischer Veränderungen
• Behandeln von akuten/chronischen Begleiterkrankungen
• Verhindern/Vermindern des Erwerbs zusätzlicher durch Hospitalisation und Bettruhe bedingter Störungen

Der Erfolg eines solchen umfassenden und komplexen intensivmedizinischen Vorgehens setzt daher neben dem Wissen um spezielle intensivmedizinische physikalisch-technische und pharmakologische Methoden und deren gezielte Anwendung prinzipielle Kenntnisse um die Physiologie des Alterns voraus.

PHYSIOLOGIE DES ALTERNS

Der Alterungsprozess ist im wesentlichen durch generalisierte Umstellungen in subzellulären, zellulären und gewebsstrukturellen Bereichen gekennzeichnet. Dadurch kommt es zu spezifischen funktionellen Veränderungen unterschiedlicher Organsysteme. Die Differenz zwischen basaler Organfunktion und maximal möglicher Steigerung der Organfunktion als Antwort auf einen exogenen oder endogenen Stimulus wird als "Systemische Funktionelle Reserve" bezeichnet. Unter diesem Begriff ist es sowohl möglich einen funktionellen Komplex, bei dem beispielsweise cardiovaskuläre, pulmonale, metabolische und humorale Faktoren prozessual beteiligt sind, als auch die Darstellung isolierter Abläufe, wie z.B. die glomeruläre Filtrationsrate, individuell zu beschreiben. Mit zunehmendem Alter kommt es zu ubiquitären organischen Veränderungen und damit zur Verminderung der "Systemischen Funktionellen Reserve", also zur Verkleinerung des Sicherheitsbereiches zur Aufrechterhaltung der Homöostase des Organismus. (Abb. 2)

Abb. 2: Entwicklung der "Systemischen Funktionellen Reserve" - Differenz zwischen maximaler und basaler
Organfunktion in Abhängigkeit vom Alter (hier: max. aerobe Kapazität trainierter Personen)

nach Muravchick S. 1997

Prinzipiell kann davon ausgegangen werden, dass beginnend mit etwa dem 30. Lebensjahr die meisten Organe ca. 1% ihrer Funktion pro Jahr verlieren. So kann beispielsweise durch Stress gesteigerter Sauerstoffbedarf (z.B. perioperativ), infolge mangelnder Funktioneller Reserve alternder Organsysteme, nicht entsprechend gedeckt werden. Generell trägt daher chronisch repetitives Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf auch zu erhöhter Morbidität bei.

Für die erfolgreiche Intensivbehandlung geriatrischer Patienten sind natürlich Kenntnisse um bestimmte in ihren Auswirkungen pathophysiologisch relevante Veränderungen von besonderen Organsystemen und deren Funktion im Alter notwendig. Diese sind kursorisch in Tabelle 1 angeführt.

Tabelle 1: Altersabhängige Veränderungen spezieller Organsysteme (adaptiert nach Priebe 2000)

BESONDERE INTENSIVMEDIZINISCHE IMPLIKATIONEN

Intensivmedizinisches Vorgehen ist vorrangig durch Maßnahmen zur Überwachung und Stabilisierung von Vitalfunktionen geprägt. Das Repertoire der intensivmedizinisch angewendeten Methoden beim alten Patienten unterscheidet sich daher auch nicht vom in der klinischen Routine auch üblicherweise eingesetzten Armamentarium (medikamentös, technisch-apparativ). Allerdings ist bei der Anwendung bestimmter intensivmedizinischer Behandlungspraktiken ein höherer Grad der individuellen Anwendung notwendig (spezifische Einschränkungen der funktionellen Reserve in unterschiedlichen Organsystemen).

Abhängig vom Ausmaß der vorangegangenen Mobilität, des sozialen und gesundheitlichen Zustandes ist oft schon a priori ein gewisser Mangelernährungszustand bei geriatrischen Patienten zu beobachten. Stresssituationen wie Trauma und ausgedehnte chirurgische Eingriffe führen dann rasch infolge zu geringer oder fehlender Reserven (Protein, Elektrolyte, Spurenelemente) zu weiteren metabolischen Imbalancen mit entsprechenden Folgewirkungen. Daher muss nach einer gezielten Erhebung des aktuellen Ernährungszustandes im Rahmen der Intensivbehandlung auch ein entsprechendes Konzept für ein bedarfsadaptiertes Regime zur klinischen Ernährung erstellt werden.

Ein wesentlicher Faktor des intensivmedizinischen Behandlungsplans muss auch die möglichst frühzeitige konsequente Mobilisation des alten Patienten darstellen. Diese sollte unter Anwendung entsprechender umfassender physikalisch-medizinischer Methoden fester Bestandteil des Tagesablaufes sein. Damit verbunden ist natürlich auch die persönliche emotionelle Zuwendung als Motor für einen erfolgreichen Behandlungsverlauf. Modelle zielorientierter psychologischer Betreuung an Intensivstationen haben hier gute Erfolge erkennen lassen.

AUSWIRKUNGEN MEDIKAMENTÖSER MASSNAHMEN

Im Alter ist mit einer etwa dreifach erhöhten Inzidenz an adversen Reaktionen auf Pharmaka zu rechnen. Entscheidende Faktoren dafür sind neben der reduzierten physiologischen Reserve , Begleiterkrankungen und vielfach geübten Pharmaka-Polypragmasien deutliche Veränderungen von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik.

Die Pharmakokinetik eines Medikamentes ist im Alter entsprechend eingeschränkt in Abhängigkeit von entsprechenden Veränderungen von

• Verteilung in Gewebsstrukturen (z.B. vermindertes Herzzeitvolumen, geringeres Blutvolumen, verringertes Körperwasser, geringere Muskelmasse, vermindertes Serumalbumin)
• Intrahepatischer Metabolisierung (z.B. verringerter hepatischer Blutfluss, reduzierte Aktivität des mikrosomalen Oxydations-Systems)
• Renaler Exkretion (z.B. verminderter renaler Blutfluss, verringerte renale Filtrationsrate, geringere Konzentrationsfähigkeit)

Gleichzeitig verändern sich im fortschreitenden Alter pharmakodynamische Eigenschaften. Während einerseits die Sensitivität beispielsweise gegenüber Sedativa oder Antikoagulantien zunimmt, ist diese gegenüber ß-Agonisten und Antagonisten vermindert.
Als Folge solcher Veränderungen sind einerseits Verzögerungen im Wirkungseintritt und Verlängerungen der pharmakologischen Wirksamkeit (z.B. Opioide, Tranquillizer) zu erwarten (Analgo-Sedierung!!). Andererseits muss aber auch mit Änderungen der Bioverfügbarkeit und damit verbundener höherer Sensitivität auf Medikamenten- (Metaboliten-) Konzentrationen gerechnet werden (Antiarrhythmika, Antikaogulantien, inotrop wirksame Substanzen). Insbesondere die Applikation kardiovaskulär wirksamer Pharmaka ist aufgrund der verminderten kardiovaskulären Reserve oftmals begleitet von adversen, mitunter bedrohlichen Reaktionen (Bradyarrhythmien, Blutdruckalterationen, etc.).

Darüber hinaus ist das therapeutische Fenster bei alten Patienten ein prinzipiell sehr enges, so dass eingreifende medikamentöse Maßnahmen nur unter engmaschigen Kontrollen ihrer (vorrangig kardiovaskulären) Auswirkungen durchgeführt werden dürfen.

ATEMHILFE UND KÜNSTLICHE BEATMUNG

Das respiratorische System ist im Alter von entscheidenden, die Funktion beeinflussenden, Beeinträchtigungen geprägt. Störungen des Gaswechsels resultieren aus strukturellen Veränderungen des Lungenparenchyms und aus altersabhängigen Beeinträchtigungen atemmechanischer Kenngrößen (Compliance, Resistance, Elastance). Durch Traumen oder chirurgische Eingriffe ausgelöste Störungen eines labilen respiratorischen Gleichgewichtes führen daher rasch zu mitunter lebensbedrohlichen Zuständen. Wesentlicher Bestandteil intensivmedizinischen Vorgehens zur Vermeidung deletärer Entwicklungen ist daher der frühzeitige und bedarfsadaptierte Einsatz adäquater Methoden der Atemhilfe.

Der abrupte Übergang von Spontanatmung zu kontrollierenden Verfahren führt oftmals zur Behinderung des venösen Rückstroms und damit zu inadäquaten kardialen Füllungsvolumina. Ähnlich verhält es sich bei der raschen Installation hoher end-exspiratorischer Drücke. Zur Verminderung der Atemarbeit vielfach partial- oder gar globalinsuffizienter Patienten eignen sich daher vorrangig jene Verfahren zur Atemhilfe, welche eine erhaltene Spontanatmung supportieren, ohne mit dieser wesentlich zu interferieren (CPAP, BIPAP,ASB, etc.). Die richtige Wahl und bedarfsadaptiertes Anwenden solcher Methoden erfordert allerdings ein individuell angepasstes Vorgehen und ein begleitendes kontinuierliches Monitoring respiratorischer und hämodynamischer Kenngrößen.

TECHNISCH-APPARATIVE METHODEN BEI ORGANSTÖRUNGEN

Die maschinell-apparative Überbrückung gestörter Organfunktionen oder Verbesserung der Organleistung finden oftmals beim alten Patienten eine erfolgreiche Anwendung in der klinischen Routine.

Abgesehen von Methoden zur Atemhilfe bei inadäquater Lungenfunktion (s. oben) wird auch eine Reihe von apparativ-technischen Therapiemethoden in der klinischen Praxis beim geriatrischen Intensivpatienten angewendet. So kann beispielsweise der überbrückende Ersatz der gestörten Nierenfunktion durch kontinuierlich, wie auch dyskontinuierlich eingesetzte extrakorporale Verfahren (veno-venöse Hämofiltration, Hämodiafiltration, Hämodialyse), durchaus erfolgreich angewendet werden.

Auch die postoperative Unterstützung des koronaren diastolischen Blutflusses zur Verbesserung der myokardialen Perfusion (Anwendung der intraaortalen Ballonpumpe) soll in diesem Zusammenhang nicht unerwähnt bleiben.

GRENZEN DER INTENSIVBEHANDLUNG

Die Intensivbehandlung des geriatrischen Patienten unterscheidet sich in ihren Zielsetzungen nicht von jener bei Patienten der anderen Alterssegmente. Die Behandlungsmethodik hingegen ist geprägt von Besonderheiten, deren Beachtung wesentlich angestrebte Erfolge beeinflussen. Bei sorgfältigem Studium der Literatur ist eine wesentliche Aussage repetitiv zu erkennen: "Alter selbst ist kein Kriterium für Erfolg oder Misserfolg intensivmedizinischen Vorgehens". Die Entscheidung intensive Behandlungsmethoden zu beginnen, diese nicht zu steigern oder zu beenden kann daher nicht vom Alter, sondern nur von der individuellen Angemessenheit hinsichtlich ihrer Effektivität (Grunderkrankung, Begleitstörungen, Entwicklung der aktuell vorliegenden Störung) bestimmt sein. Damit gelten selbstverständlich für den geriatrischen Patienten die gleichen ethischen Behandlungskriterien wie für alle anderen Patienten der Intensivstation.